Tirlvolas izmeklēšana: mazuļu nāves slimnīcā bija novēršamas
Publiskā izmeklēšana par medmāsas Lūsijas Letbijas noziegumiem secinājusi, ka daļu mazuļu nāves un uzbrukumu varēja novērst, ja slimnīca būtu ievērojusi drošības procedūras. Ziņojumā konstatēta vadības disfunkcija un vadītāju mēģinājumi apslāpēt patiesību.
Publiskās izmeklēšanas par medmāsas Lūsijas Letbijas noziegumiem vadītāja tiesnese Tirlvola secinājusi, ka daļu no zīdaiņu nāves gadījumiem un uzbrukumiem Česteras grāfienes slimnīcas jaundzimušo nodaļā varēja novērst, ja būtu ievērotas drošības procedūras. 36 gadus vecā Letbija ir notiesāta par septiņu zīdaiņu slepkavībām un septiņu citu mēģinājumu nogalināt, vienu no viņiem — divas reizes.
Ziņojumā aprakstīta "pilnīga neveiksme aizsargāt zīdaiņus" nodaļā un "disfunkcionāla vadība un pārvaldība". Tiesnese norādīja, ka nekad nebūs iespējams precīzi zināt, cik dzīvību varēja izglābt, taču uzsvēra vairākas konkrētas iespējas, kad iejaukšanās būtu novērsusi turpmākus uzbrukumus un nāves gadījumus — piemēram, ja ārsts nebūtu ignorējis insulīna testa rezultātu 2015. gada augustā vai ja Letbija būtu novākta no nodaļas pēc kāda zīdaiņa nāves oktobrī.
Vadītāju rīcība kritizēta
Ziņojums stingri kritizē slimnīcas augstāko vadību. Medicīnas direktors Iens Hārvijs tiek raksturots kā persona, kas centusies kontrolēt notikumu izklāstu un pieļāvusi, ka tiek redzami tikai viņam izdevīgi dokumenti. Māsu direktore Alisone Kellija zinājusi, ka jārīkojas, kad radušās aizdomas par kaitējumu bērnam, taču to nav darījusi. Izpilddirektors Tonijs Čeimberss tiek raksturots kā diktatorisks vadītājs, kurš kavējis policijas izmeklēšanu gandrīz uz gadu.
Ziņojumā secināts, ka vecāki gadiem ilgi turēti neziņā par aizdomām, ka viņu bērniem varētu būt apzināti nodarīts kaitējums, un šāda rīcība nosaukta par "nosodāmu". Vienlaikus ārstiem netika nodrošināta informatoru aizsardzības politikas piemērošana, un vadība mēģinājusi "izspiest" konsultantus, kuri pauda bažas.
Tiesnese Tirlvola izteikusi 17 ieteikumus, tostarp prasību aprīkot inkubatorus ar zīdaiņu monitoriem un ierobežot piekļuvi insulīnam ar biometriskiem datiem vai video novērošanu. Letbija 2023. gadā saņēma 14 mūža ieslodzījuma termiņus, bet 2024. gadā — vēl vienu pēc atkārtotas tiesas.
